MODEL B.1.2-KWK
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN
PENARIKAN DUKUNGAN TERHADAP BAKAL
PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI
DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MALANG TAHUN 2020
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : ................................................................................
b.
NIK :
................................................................................
c.
Jenis Kelamin : ....................
d.
Alamat :
................................................................................
................................................................................
e.
RT/RW :
................................................................................
f.
Tempat Lahir : ................................................................................
g. Tanggal Lahir :
................................................................................
h.
Pekerjaan : ................................................................................
i.
Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*)
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menarik dukungan saya terhadap Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama:
a.
Bakal Calon Bupati :
..........................................................................................................
b.
Bakal Calon Wakil Bupati:
..........................................................................................................
dan
bersedia membubuhkan tanda tangan / cap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
............., .................. 2020
(.......................................................)
Keterangan:
*) Pilih salah satu.
Lampiran Model B.1.2-KWK Perseorangan dapat diunduh di sini